关于印发《武汉市职工生育保险待遇结算管理办法》的通知

武劳社〔2007〕27号

各区劳动（保障）局、财政局、卫生局，各社会保险经办机构、各生育保险定点医疗机构、各有关单位：

为实施《武汉市职工生育保险办法》，现将《武汉市职工生育保险待遇结算管理办法》印发给你们，请贯彻执行。

武汉市劳动和社会保障局

武汉市财政局

武汉市卫生局

二○○七年三月二十三日

 

一、生育津贴、护理假津贴

生育津贴、护理假津贴用于支付职工在产假和护理假期间的工资、福利待遇。职工生育、流（引）产，男职工配偶生育可按照《武汉市职工生育保险办法》（以下简称《办法》）第十二条、十三条规定享受生育津贴和护理假津贴。生育津贴、护理假津贴按照职工产假和护理假天数乘以日支付标准计算。具体标准为：

1、正常生育的，产假为90日；难产的，增加15日；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15日；符合计划生育晚育政策的，增加30日。

2、妊娠不满12周流产的，产假为30日；妊娠满12周不满28周流（引）产的，产假为45日；妊娠满28周以上引产的，产假为90日。

3、男职工配偶生育，护理假为10日。

4、生育津贴日支付标准，按照女职工生育或者流（引）产上月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。男职工护理假津贴日支付标准，按照其配偶生育的上一个月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。

二、生育保险医疗费用

生育医疗费包括职工怀孕、分娩和流（引）产所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费、产后访视费。医疗费支付标准如下：

（一）门诊产前检查医疗费用实行限额结算，标准为500元，其中，首次产检费用定额为185元。

（二）分娩和流（引）产医疗费用按照医疗机构不同等级实行定额结算，具体标准如下：

医院等级

结算项目                结算标准       一级医院             二级医院          三级医院

顺产                                                  980元                   1200元             1500元

助娩产                                              1350元                1600元             2000元

剖宫产                                              1980元                2400元             3000元

人工引产                                         1000元                1200元             1500元

人工流产门诊                                130元                   150元                180元

住院                                                  390元                   480元                580元

（三）产后访视费用实行限额结算，单次限额标准为15元/人次，累计限额30元。

生育保险医疗服务执行武汉市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定以及有关增补的规定，其中，B类诊疗项目和乙类药品不再设个人支付比例，直接纳入生育保险医疗费用结算。

三、计划生育手术费

计划生育手术医疗费用包括按计划生育规定实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、绝育及复通手术发生的医疗费用。计划生育手术费实行限额结算，具体项目和标准如下：

1、放置宫内节育器80元，取出75元；

2、皮下埋植术100元，取出55元；

3、输卵管结扎术1500元；

4、输精管结扎术500元；

5、输卵管复通术3000元；

6、输精管复通术2000元。

四、结算程序

（一）首次产检和产后访视费用的结算。职工首次产检和产后访视的费用由社会保险经办机构按定额标准与武汉市妇幼保健院统一结算。

（二）门诊产前检查费用的结算。职工符合生育保险规定的门诊产前检查费用在限额以内（含限额）的部分，由社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算；超过限额的部分由个人自负，定点医疗机构可直接向个人收取。

（三）分娩、流（引）产医疗费用的结算。职工符合规定的分娩、流（引）产费用低于定额标准90%（含）时，社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算；医疗费用高于定额标准90%、低于100%（含）时，按定额进行结算；医疗费用超过定额标准100%至150%（含）的部分，个人自负30%，医疗机构负担30%，生育保险基金支付40%；医疗费用超过定额标准150%以上的部分，个人自负30%，剩余部分根据对定点医疗机构医疗服务年度考核结果确定支付比例。

（四）计划生育手术费用的结算。职工符合生育保险规定的计划生育手术费在限额以内（含限额）的部分，由社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算；超过限额的部分由个人自负，定点医疗机构可直接向个人收取。

（五）生育津贴、护理假津贴的结算。

社会保险经办机构按照规定将职工生育津贴、护理假津贴拨付给用人单位。用人单位必须按规定将拨付的费用用于职工在产假、护理假期间内应享受的工资及福利待遇。拨付的费用低于职工本人工资、福利标准的，其差额由职工所在单位补足；高于职工本人工资、福利标准的，其结余归入职工所在单位的职工福利费。

由财政全额拨款的单位，其职工在产假、护理假期间，已按规定享受工资福利的，其生育津贴、护理假津贴由社会保险经办机构与财政部门按年结算，上缴财政。

（六）职工因病情治疗需要转诊、转院的，可按规定办理转诊、转院手续。对同一次怀孕、分娩、流（引）产发生在不同医疗机构的医疗费用，按以下办法结算：

1、在定点医疗机构之间转诊、转院的，分别由前后接诊的医疗机构与社会保险经办机构按照本办法的规定办理结算。

2、由定点医疗机构转往外地或本市非定点医疗机构的，在定点医疗机构发生的费用按照本办法的规定结算；在非定点医疗机构发生的费用先由个人垫付，医疗终结后30日内，由用人单位持相关材料到辖区社会保险经办机构办理费用结算，其中，分娩医疗费用超过本市同级别定点医疗机构定额标准的部分，个人自付50%，其余部分由生育保险基金支付。

（七）长驻外地职工在派驻地发生的生育医疗费用，由个人垫付，医疗终结后30日内，由用人单位持相关材料到辖区社会保险经办机构办理费用结算。职工在外地发生的符合规定的生育医疗费用，按照本办法的规定执行，其中，分娩医疗费用超过本市同级别定点医疗机构定额标准的部分，个人自付30%，其余部分由生育保险基金支付。

五、结算管理

（一）职工就医时，定点医疗机构应查验其《武汉市生育保险就医登记表（手册）》，并通过生育保险医疗费用结算系统查询该人员是否符合享受生育保险待遇的条件；对符合享受条件的职工所发生的医疗费用，按照生育保险和基本医疗保险有关规定计帐；应由个人支付的费用，直接与职工个人结算。

（二）定点医疗机构应按规定将其医疗费用信息通过生育保险医疗费用审核结算系统上传，并于每月10日前向社会保险经办机构报送《武汉市生育保险医疗费用申报审核表》、《武汉市生育保险产前检查、产后访视费用申报审核表》、《武汉市生育保险定点医疗机构医疗费用结算清单》、《武汉市生育保险定点医疗机构医疗费用清单汇总表》、《武汉市生育保险就医登记表》和费用清单等材料，办理医疗费用结算手续。

（三）职工符合规定在非定点医疗机构和外地就医发生的生育医疗费用，由用人单位填报《武汉市生育保险现金结算申报审核表》，持职工病历（复印件）、诊断证明、医疗费清单、结算发票等相关材料到辖区社会保险经办机构办理医疗费用结算手续。

（四）用人单位应在职工生育、流（引）产，男职工配偶生育后30日内凭《武汉市生育保险就医登记表（手册）》、《出生医学证明》、出院小结等相关证明材料到辖区社会保险经办机构办理津贴拨付手续。

（五）武汉市妇幼保健院应于每月10日前向辖区社会保险经办机构报送《武汉市生育保险产前检查、产后访视费用申报审核表》及相关材料，办理医疗费用结算手续。

（六）社会保险经办机构收到定点医疗机构或用人单位的申报材料后，应在30日内完成费用审核，将《武汉市生育保险费用结算支付通知单》反馈给定点医疗机构或用人单位，并按照支付通知单支付结算费用。

 

附件：

1、武汉市生育保险门诊首次产前检查及产后访视项目参照表

2、武汉市生育保险门诊妊娠中晚期产前检查项目参照表

附件1：

武汉市生育保险门诊首次产前检查及

产后访视项目参照表

 

序号          产前检查项目                                   次数

1                 血液分析（三分类）                     1

2                 乙肝两对半                                        1

3                 丙肝抗体测定                                   1

4                 肝功能ALT                                         1

5                 心电图                                                 1

6                 空腹血糖                                            1

7                 B超                                                       1

8                 阴道分泌物检查                              1

9                 尿液分析                                            1

10              产科检查                                            1

11              ABO血型、Rh血型鉴定               1

12              产后访视                                            1-3次

 

附件2：

武汉市生育保险门诊妊娠中晚期产前

检查项目参照表

 

序号       产前检查项目                         次数

1              血液分析                                   1

2              凝血三项                                   1

3              肝、肾功能                              2

4              心电图                                       1

5              空腹血糖                                   1

6              B超                                             2

7              阴道分泌物检查                     1（必要时）

8              尿液分析                                   1

9              产科检查                                   9

10           胎心监护                                   1